Приложение к Постановлению от 22.08.2017 г № 559 Административный регламент

                                         Отдел (сектор) социальной защиты
                                         населения в _______________ районе
                                         Департамента Смоленской области по
                                         социальному развитию
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о назначении и выплате областного ежемесячного пособия на ребенка,
имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения
государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей
             образовательную программу дошкольного образования
Гр. ______________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.)
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
Адрес фактического проживания ____________________________________________,
Адрес электронной почты (при наличии) ______ Телефон (при наличии) _______.
Паспорт:

Серия		дата выдачи
Номер		дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить  и  выплатить  мне  областное  ежемесячное  пособие на
ребенка __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
не    посещающего   государственную   или   муниципальную   образовательную
организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования,
в   соответствии   с   постановлением   Администрации   Смоленской  области
от  29.12.2016 N 804 "Об областном ежемесячном пособии на ребенка, имеющего
медицинские   показания,   которые   являются  основанием  для  непосещения
государственной  или муниципальной образовательной организации, реализующей
образовательную программу дошкольного образования, в 2017 году".
Обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать отдел (сектор) социальной защиты
населения   Департамента  Смоленской  области  по  социальному  развитию  о
наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   выплаты  областного
ежемесячного пособия.
Я  даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение,  уточнение,  использование  и  передачу)  персональных  данных  в
соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с
тем,  что  могу  отказаться  от  обработки  моих персональных данных, подав
соответствующее  заявление  в  отдел  (сектор)  социальной защиты населения
Департамента Смоленской области по социальному развитию.
В   случае   принятия   решения   об  отказе  в  назначении  областного
ежемесячного  пособия  прошу  направить  (выдать)  уведомление  об отказе в
назначении областного ежемесячного пособия:

┌───┐                ┌───┐
обращении;

приличномпочтовымотправлением;поэлектронной

   почте
С  условиями  выплаты  областного  ежемесячного  пособия  ознакомлен(а)
________________________
(подпись заявителя)
Прошу перечислять пособие на расчетный счет N _________________________
банка (иной кредитной организации) ________________________________________
(наименование банка (иной
кредитной организации))
на имя ____________________________________________________________________
или выплачивать через отделение федеральной почтовой связи.
_____________________________________
(дата и подпись заявителя)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ______ и зарегистрированы N _________ _____________________________
(дата)                                    (подпись специалиста,
принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ______ и зарегистрированы N _________ _____________________________
(дата)                                    (подпись специалиста,
принявшего документы)