Приложение к Приказу от 12.02.2007 г № 56 Порядок

Бланк направления на АФП и ХГЧ
к образцу крови беременной для проведения
биохимического скрининга врожденных и наследственных
заболеваний плода (необходимый период первичного анализа
с 15 до 18 нед. беременности)
Анализ: Первичный Повторный             Дата забора крови │ │ │ │ │ │ │ │ │
(нужное подчеркнуть)                              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
число, месяц, год
Город ___________________ Женская консультация N │ │ │      Участок N _____
└─┴─┘
Фамилия, Имя, Отчество беременной

(разборчиво, печатными буквами)
Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │       Домашний адрес ______________________
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
число, месяц, год
___________________________________________________________________________
Первый день последней менструации (ПДПМ) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
число, месяц, год
Дата последнего УЗИ плода (если проводилось) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
число, месяц, год
Срок беременности по УЗИ │ │ │ нед │ │ │ дни
└─┴─┘     └─┴─┘
БПР плода │ │ │ или КТР │ │ │ мм.
└─┴─┘         └─┴─┘
Число плодов │ │  Масса тела беременной в день забора крови в кг. │ │ │ │
└─┘                                                  └─┴─┴─┘
Заболевания  беременной:   сахарный   диабет,  опухоли,    гестоз,   угроза
прерывания (нужное подчеркнуть).
Предыдущие беременности закончились:
- рождением ребенка    с пороком развития ЦНС?: нет, да;
синдромом Дауна?: нет, да;
другими хромосомными заболеваниями?: нет, да.
Если да, то: одна, две и более (нужное подчеркнуть).
Фамилия, И.О. врача (разборчиво) __________________________________________