Приложение к Закону от 30.05.2007 г № 37-З

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                Выборы депутатов Смоленской областной Думы
                      "____" ______________ 20__ года
        (список кандидатов по единому избирательному округу заверен
                избирательной комиссией Смоленской области
                        "___" __________ 20__ года)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты  Смоленской  областной  Думы  по  единому избирательному округу от
избирательного объединения ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                 (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы
      или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного
       места работы или службы - род занятий) кандидатов, включенных
     в общеобластную часть списка кандидатов по единому избирательному
        округу, а также наименование субъекта Российской Федерации,
       района, города, иного населенного пункта, где находится место
                жительства каждого из указанных кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

    Подписной лист заверяю:
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата
     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с
     указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места
            жительства лица, осуществлявшего сбор подписей, его
               собственноручная подпись и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество,
               собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования на выборах депутатов Смоленской областной Думы в установленном законом порядке, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении - в случае если данные сведения кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу в соответствии с частью 4 статьи 19 настоящего закона.