Приложение к Приказу от 19.11.2007 г № 61/0103

       ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРИРОДНЫМ РЕСУРСАМ
                            АКТ N ___
                  проверки соблюдения требований
          водного законодательства Российской Федерации
    "___" __________ 200___ г.                       г. __________
    Во   исполнение  приказа  начальника  Департамента  Смоленской
области по природным ресурсам от "___" __________ N ___ в период с
_____________ по __________________________ 200___ г.    комиссией
(государственным инспектором) Департамента  Смоленской  области по
природным ресурсам в составе:
    Председатель (государственный инспектор): ____________________
__________________________________________________________________
    Члены комиссии: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         (должность, Ф.И.О., N служебного удостоверения)
при участии:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, должность, организация)
в присутствии: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (Ф.И.О., должность представителя проверяемой организации)
проведена ________________________________________________________
                (комплексная, целевая, плановая, внеплановая)
проверка соблюдения требований законодательства по использованию и
охране водных объектов __________________________________________.
                         (наименование проверяемой организации,
                          индивидуального предпринимателя или
                                    физического лица)
Реквизиты проверяемой организации, индивидуального предпринимателя
или физического лица, в отношении которых проводится проверка:
адрес:
юридический _____________________________________________________;
               (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
фактический _____________________________________________________;
               (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
 (банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия)
    Руководитель: _______________________________________________.
                           (должность, Ф.И.О., телефон)
   1. В ходе проведения проверки установлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    В ходе проверки выявлены нарушения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    2. Выводы   и    рекомендации    комиссии    (государственного
инспектора):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    3. Список  приложений, обосновывающих  выводы  и  рекомендации
комиссии (государственного инспектора):

N п/п	Наименование приложения

    Акт от "___" _______________ 200___ г. N ___ составлен на ____
страницах в ___ экземплярах.
       Подписи членов комиссии (государственного инспектора):
____________________________     _________________________________
    (фамилия, инициалы)                      (подпись)
____________________________     _________________________________
    (фамилия, инициалы)                      (подпись)
    С актом ознакомлен и получил: ________________________________
    Руководитель: ________________________________________________
                        (фамилия, инициалы, дата, подпись)