Приложение к Приказу от 19.07.2004 г № 352

Направление в поликлинику
Эпикриз-выписка из диспансерной истории болезни в связи с
выздоровлением и снятием пациента с учета ПТД и переводом под
наблюдение поликлиники общей лечебной сети
1. Ф.И.О. ___________________________________________________.
2. Дата рождения ____________________________________________.
3. Домашний адрес ___________________________________________.
4. Место работы _____________________. Профессия ____________.
5. Состоял на учете ПТД с _________________ по ______________.
6. Диагноз туберкулеза при взятии на учет ___________________.
7. Диагноз ПТД при снятии с учета ____________________________
_____________________________________________________________.
8. Характер и распространенность остаточных посттуберкулезных
изменений _______________________________________________________.
9. Трудоспособность восстановлена с _________________________.
10. Направляется в поликлинику N ____________________________.
11. Рекомендации участковому терапевту или специалисту
другого профиля по наблюдению больного:
- флюорография ОГК в течение первых 3-х лет 2 раза в год, при
наличии кашля с мокротой - бактериоскопия мазка мокроты с
окраской по Цилю-Нельсену, консультация фтизиатра при подозрении
рецидива туберкулеза;
- по трудоустройству: не имеет права работать в родильных
домах, детских больницах и санаториях, детских дошкольных
воспитательных учреждениях.
Дата________________ Фамилия и подпись фтизиатра _____________
Фамилия и подпись зав. диспансерным отделением _______________