Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 78
В Департамент Смоленской области по здравоохранению Регистрационный номер: ___________________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________, выданной ____________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________ по __________ в связи с: ______________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; ______________ <*> изменением наименования юридического лица; ______________ <*> изменением места нахождения юридического лица; ______________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем; ______________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния; ______________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя.
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование | ||
4. | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ N ________________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ | Код подразделения ___________________ ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ N ________________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | |
13. | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
14. | Контактный телефон/факс лицензиата | ||
15. | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||
в лице _______________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) __________________________________ (ФИО, подпись) МП "___" __________ 200__ г. --------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.