Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 78
Регистрационный номер _________________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии
(лицензиата) __________________________ представил, а лицензирующий орган -
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" __________ 200__ г. за
N __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии (нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2. | Копии учредительных документов | ||
| 3. | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 4. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | ||
| 5. | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | ||
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 8. | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
| 9. | Копии документов об образовании квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | ||
| 10. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность сотрудника Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
отдела лицензирования или индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N ______________________
Имя от "___" ______________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя