| ФИО |
Дата
рождения |
Пол |
Гражданство
(если
иностранный
гражданин
или лицо без
гражданства,
указать
форму
проживания) |
Данные
документа,
удостоверяющего
личность
(серия, номер,
дата выдачи и
орган, выдавший
документ) |
Адрес места
жительства
(если есть,
указать
фактический
адрес
льготника) |
Категория
льготника |
Данные
документа,
подтверждающего
право на льготы
(серия, номер,
дата выдачи |
Орган,
выдавший
документ,
подтверждающий
право
на льготы |
Выбранный
способ
получения
ежемесячной
денежной
выплаты
(заявление
прилагается) |