Приложение к Приказу от 20.08.2008 г № 670

            Министерство здравоохранения и социального развития
                           Российской Федерации
___________________________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
                                  (адрес)
код учреждения здравоохранения по ОКПО ____________________________________
                                 Сведения
         о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией,
           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
            миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
              трансплантации органов и (или) тканей аптечным
               учреждением ________________________________
                                  (название, номер)
           за период с ______________ по _______________ 20__ г.

NN	Ф.И.О. больного	Серия и номер выписанного рецепта	Дата отпуска лекарственного средства	Название отпущенного лекарственного средства	Форма выпуска и доза лекарственного средства	Стоимость упаковки лекарственного средства	Отпущено упаковок лекарственных средств
1	2	3	4	5	6	7	8
1. Сведения о больных гемофилией
1.1.
1.2.
и т.д.
2. Сведения о больных муковисцидозом
2.1.
2.2.
и т.д.
3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом
3.1.
3.2.
и т.д.
4. Сведения о больных болезнью Гоше
4.1.
4.2.
и т.д.
5. Сведения о больных миелолейкозом
5.1.
5.2.
и т.д.
6. Сведения о больных рассеянным склерозом
6.1.
6.2.
и т.д.
7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей
7.1.
7.2.
ИТОГО

    Итого на общую сумму (прописью) _______________________ руб. _____ коп.
    Руководитель ____________________________________________  ____________
                          (фамилия, имя, отчество)              (подпись)
    Дата "___" __________ 200__ г.
--------------------------------

<*> Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"