Приложение к Приказу от 20.08.2008 г № 670

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
(адрес)

код учреждения здравоохранения по ОКПО

Направление N __________
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также
после трансплантации органов и (или) тканей

1. Серия и номер страхового       
полиса ОМС

2. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐           ┌─┐   ┌─┐
3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │  4. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘           └─┘   └─┘
5. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________
6. Место работы, должность (профессия): ___________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐    8. Документ,
7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │    удостоверяющий
└─┴─┴─┴─┴─┘    личность: _____________________

┌─┬─┬─┬─┐

Кем выдан:                            Дата выдачи:

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

9. Гражданин учтен в Федеральном

регистре лиц, имеющих право на                      Если "да": код
государственную социальную помощь                   категории в     
в соответствии с Федеральным законом          соответствии с  
от 17 июля 1999 г. N 178ФЗ          да  нет

Федеральным

 законом

10. СНИЛС (если "да" в п. 9)

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право
на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными             ┌─┐     ┌─┐
средствами в соответствии с Постановлением                   да │ │ нет │ │
Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:    └─┘     └─┘
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: ________________________________  _____________
(фамилия, имя, отчество)        (подпись)
Код врача: __________       телефон: ______________________________________
Заведующий отделением:      ________________________________  _____________
(фамилия, имя, отчество)        (подпись)
Руководитель учреждения     ________________________________  _____________
здравоохранения                 (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

		месяц

год

М.П.