N п/п | Дата приема заявления | Ф.И.О. заявителя | Домашний адрес | Ф.И.О. и подпись принявшего заявление | Принятое по заявлению решение | Дата выдачи дубликата | Ф.И.О. и подпись получившего дубликат | Ф.И.О. и подпись выдавшего дубликат | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |