Приложение к Постановлению от 21.01.2009 г № 13 Правила
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) серия ______________________ N _________________________________.
2. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
3. Пол _______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
4. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
документа,
__________________________________________________________________________.
кем и когда выдан, дата выдачи)
7. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________.
9. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
__________________________________________________________________________.
фактического проживания)
10. Сведения о законном представителе либо доверенном лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
11. Дата рождения ____________________________________________________.
(число, месяц, год)
12. Место рождения ___________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя либо
доверенного лица
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
В случае если законным представителем либо доверенным лицом является
юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу направить средства (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(указать направление использования средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала в
___________________________________________________________________________
соответствии с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей,
имеющих детей, на территории
__________________________________________________________________________.
Смоленской области" (в том числе размер)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры поддержки, __________________________
__________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), _________________________________________
__________________________________________________________________________;
(не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры поддержки, __________________________
__________________________________________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры поддержки, ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(не принималось, принималось - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
__________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
__________ _____________________
(дата) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
__________ _____________________
(дата) (подпись специалиста)