Приложение к Приказу от 30.06.2009 г № 616

                                                    Начальнику Департамента
                                                    Смоленской области
                                                    по здравоохранению
                                                    И.В. Буцыку
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
           деятельности в части мест осуществления деятельности,
                           в части работ и услуг
___________________________________________________________________________
  (указывается наименование конкретного вида деятельности, работ и услуг,
___________________________________________________________________________
  который осуществляет лицензиат, в соответствии с   подпунктами 47   ,   52   ,   53   ,
                 54   ,   96 пункта 1 статьи 17    Федерального закона
___________________________________________________________________________
  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
___________________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата, Ф.И.О.,
                 паспорт: серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
                  (указываются реквизиты лицензии, в т.ч.
            регистрационный номер лицензии, дата предоставления
___________________________________________________________________________
                    и срок окончания действия лицензии)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
         лица/индивидуального предпринимателя и данные документа,
___________________________________________________________________________
       подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате
                      в Единый государственный реестр
___________________________________________________________________________
             юридических лиц/индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
в  соответствии  с    пунктом 3 статьи 13    Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности" просит досрочно
прекратить действие лицензии на осуществление деятельности ________________
___________________________________________________________________________
  (указывается наименование конкретного вида деятельности, работ и услуг,
___________________________________________________________________________
  который осуществлял лицензиат, в соответствии с   подпунктами 47   ,   52   ,   53   ,
                   96 пункта 1 статьи 17    Федерального закона
___________________________________________________________________________
  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________     ________________  _____________________
(наименование должности      (личная подпись)  (расшифровка подписи)
руководителя лицензиата)
    М.П.