Приложение к Решению от 04.08.2009 г № 19 Правила

Акт фиксации признаков административного правонарушения


"___" __________ 200_ года
___________________________________________________________________________
              (наименование организации - составителя акта)
___________________________________________________________________________
                (фамилия и инициалы лица составившего акт)
    1. Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  составлен  акт  фиксации
признаков административного правонарушения:
Организация
(предприятие, ИП) _____________________________________________
Фамилия ________________________ Адрес проживания _________________________
Имя ____________________________           ________________________________
                                           Домашний телефон _______________
Отчество _______________________           Место работы ___________________
Дата рождения __________________           Рабочий телефон ________________
    2. Место  совершения  действий   (бездействия),   содержащих   признаки
административного правонарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Время  фиксации  совершенных  действий   (бездействия),   содержащих
признаки административного правонарушения:
    "___" __________ 200_ года, _____ часов _____ минут.
    4. Описание  совершения  действий  (бездействия),  содержащих  признаки
административного правонарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    5. Объяснение физического лица  (законного  представителя  юридического
лица), в отношении которого составлен настоящий акт:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    6. Сведения  о   свидетелях,   которые   подтверждают   факт   действий
(бездействия), содержащих признаки административного правонарушения:
    1. Фамилия __________________       Адрес проживания __________________
       Имя ______________________       Домашний телефон __________________
       Отчество _________________       Место работы ______________________
       Дата рождения ____________       Подпись свидетеля _________________
    2. Фамилия __________________       Адрес проживания __________________
       Имя ______________________       Домашний телефон __________________
       Отчество _________________       Место работы ______________________
       Дата рождения ____________       Подпись свидетеля _________________
    7. Подпись лица, в отношении которого составлен настоящий акт: ________
    8. Подпись лица, составившего настоящий акт: ________
    9. Сведения о вручении  настоящего  акта  должностному  лицу,  имеющему
право составления протокола об административном правонарушении:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    10. Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.