Приложение к Решению от 04.08.2009 г № 19 Правила
Акт фиксации признаков административного правонарушения
"___" __________ 200_ года
___________________________________________________________________________
(наименование организации - составителя акта)
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы лица составившего акт)
1. Сведения о лице, в отношении которого составлен акт фиксации
признаков административного правонарушения:
Организация
(предприятие, ИП) _____________________________________________
Фамилия ________________________ Адрес проживания _________________________
Имя ____________________________ ________________________________
Домашний телефон _______________
Отчество _______________________ Место работы ___________________
Дата рождения __________________ Рабочий телефон ________________
2. Место совершения действий (бездействия), содержащих признаки
административного правонарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Время фиксации совершенных действий (бездействия), содержащих
признаки административного правонарушения:
"___" __________ 200_ года, _____ часов _____ минут.
4. Описание совершения действий (бездействия), содержащих признаки
административного правонарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Объяснение физического лица (законного представителя юридического
лица), в отношении которого составлен настоящий акт:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Сведения о свидетелях, которые подтверждают факт действий
(бездействия), содержащих признаки административного правонарушения:
1. Фамилия __________________ Адрес проживания __________________
Имя ______________________ Домашний телефон __________________
Отчество _________________ Место работы ______________________
Дата рождения ____________ Подпись свидетеля _________________
2. Фамилия __________________ Адрес проживания __________________
Имя ______________________ Домашний телефон __________________
Отчество _________________ Место работы ______________________
Дата рождения ____________ Подпись свидетеля _________________
7. Подпись лица, в отношении которого составлен настоящий акт: ________
8. Подпись лица, составившего настоящий акт: ________
9. Сведения о вручении настоящего акта должностному лицу, имеющему
право составления протокола об административном правонарушении:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.