Приложение к Приказу от 31.12.2010 г № 1165

СВЕДЕНИЯ
о проведении аудиологического скрининга новорожденному
в родовспомогательном учреждении
Наименование учреждения
Адрес учреждения: ____________________________________________________.
Пациент (мать ребенка)
Фамилия _______________ имя _______________ отчество _________________.
Дата рождения ребенка ___________________. Пол ребенка _______________.
Адрес:
Смоленская область ___________________. Населенный пункт _____________,
улица ____________________, дом _______________, кв. _________________.
Дата обследования ____________________________________________________.
Результат обследования: (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована
отоакустическая эмиссия зарегистрирована
Обследование проводил
Фамилия _______________ имя _______________ отчество _________________.
Должность ____________________________________________________________.
Обследование не прошел (указать причину) _____________________________.
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть).
Отсутствие.
Отягощенная наследственность.
Наследственная синдромальная патология.
Инфекционные вирусные заболевания матери во время беременности.
Токсикоз беременности.
Тяжелая анте-интранатальная гипоксия плода.
Асфиксия новорожденного.
Глубокая степень недоношенности.
Переношенность.
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета.
Внутричерепная родовая травма.
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.
Гемолитическая болезнь новорожденного.
Стойкая или выраженная гипербилирубинемия.
Использование для лечения новорожденного ребенка препаратов с
потенциально ототоксическим эффектом.