Приложение к Постановлению от 21.01.2011 г № 25 Административный регламент
В орган опеки и попечительства Администрации муниципального образования "Шумячский район" Смоленской области от ___________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________ заявление. Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________, документ, удостоверяющий личность: ____________________ __________________________________________________________________________, (когда и кем выдан) место жительства: ___________________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств на содержание └─┘ ребенка, находящегося под опекой (попечительством); ┌─┐ │ │ прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств на содержание └─┘ ребенка, переданного на воспитание в приемную семью; ┌─┐ │ │ прошу назначить выплату ежемесячной денежной компенсации на проезд └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения) __________________________________________________________________________. (N лицевого счета получателя муниципальной услуги, наименование кредитной организации) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право назначения денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством). При изменении места жительства подопечного ребенка, а также наступлении других обстоятельств, влияющих на право на выплату денежных средств, обязуюсь в течение 10 дней после наступления указанных событий сообщить об этом в отдел по образованию Администрации муниципального образования "Шумячский район" Смоленской области. _________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность; └─┘ ┌─┐ │ │ копия свидетельства о рождении; └─┘ ┌─┐ │ │ справка с места жительства ребенка о совместном проживании с └─┘ опекуном (попечителем), приемным родителем; ┌─┐ │ │ копия постановления о назначении опекуна или попечителя, копия └─┘ договора о приемной семье; ┌─┐ │ │ свидетельство о смерти матери (отца); └─┘ ┌─┐ │ │ решение суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении └─┘ в родительских правах), признании недееспособным (ограниченно дееспособными); ┌─┐ │ │ решение суда о признании безвестно отсутствующими или объявлении └─┘ умершими; ┌─┐ │ │ справка органов внутренних дел о том, что родители находятся в └─┘ розыске; ┌─┐ │ │ документ о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими └─┘ наказания в виде лишения свободы; ┌─┐ │ │ справка с места учебы; └─┘ ┌─┐ │ │ копия лицевого счета в кредитной организации; └─┘ ┌─┐ │ │ иные документы ____________________________________________________ └─┘ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________.