Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 130-0103

                                Информация
            о выполнении условий водопользования, установленных
         в решении о предоставлении водного объекта в пользование
                         за ___ квартал 20__ года
    Наименование водопользователя: _______________________________________.
    Муниципальный район: _________________________________________________.
    Решение о предоставлении водного объекта в пользование: _______________
(указать дату и номер решения, проставленные на титульном листе документа).
    Водный объект, предоставленный в пользование: ________________________.
    Речной бассейн: ______________________________________________________.
    Выпуск N _____ <*>

Наименование показателя	Фактические данные	Установленные нормативы для показателя
	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
Объем сброса сточных вод, тыс. м3					указать установленный в решении объем сброса сточных вод, тыс. м3/год
Качество сточных вод: (ниже перечислить наименования загрязняющих веществ), мг/дм3					указать нормативы для каждого загрязняющего вещества, мг/дм3
Качество воды в водном объекте в месте сброса: (ниже перечислить наименования загрязняющих веществ), мг/дм3					указать нормативы для каждого загрязняющего вещества, мг/дм3

    Ниже  таблицы  приводится  анализ  водопользователем  причин возможного
невыполнения установленных нормативов.
    Приложения:  копии  протоколов  результатов количественного химического
анализа сточной (природной) воды.
    Руководитель ____________________        ____________________ (подпись)
    Ф.И.О., тел. исполнителя

Примечание: при представлении информации за квартал, начиная со 2 квартала, предыдущие колонки графы "Фактические данные" должны быть заполнены.

--------------------------------
<*> Информация представляется по каждому выпуску.