Приложение к Приказу от 16.02.2012 г № 141
Департамент Смоленской области
по здравоохранению
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременной компенсационной выплаты
Гр. __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения)
место регистрации по месту проживания (пребывания): ___________________
__________________________________________________________________________.
Место фактического проживания: _______________________________________.
Контактный телефон: _______________.
Паспорт: серия ________________ N ___________, выданный _______________
(кем выдан)
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ________________.
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _
__________________________________________________________________________.
ИНН физического лица _________________________________________________.
Наименование медицинского учреждения, с которым гражданином заключен
трудовой договор, ________________________________________________________.
Наименование занимаемой должности в медицинском учреждении с указанием
структурного подразделения _______________________________________________.
Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское
учреждение, с которым гражданином заключен трудовой договор, ______________
__________________________________________________________________________,
код ОКАТО ________________________________________________________________.
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в
размере одного миллиона рублей, установленную Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Причитающуюся сумму единовременной компенсационной выплаты прошу
перечислить ______________________________________________________________.
(указать кредитную организацию и номер счета)
Приложение: <*>
"__" __________ 20 г. _________________________
(подпись заявителя)
--------------------------------
<*> К заявлению прилагаются документы согласно Порядку заключения
медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2011 - 2012 годах
после окончания образовательного учреждения высшего профессионального
образования на работу в сельский населенный пункт Смоленской области или
переехавшим на работу в сельский населенный пункт Смоленской области из
другого населенного пункта, после заключения им трудового договора с
областным государственным учреждением здравоохранения, договора на
получение в 2012 году единовременной компенсационной выплаты, утвержденному
постановлением Администрации Смоленской области от 09.02.2012 N 88.
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты __________ и зарегистрированы N ___________________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего
документы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ___________ в количестве __________________________________________
(дата) (указать прописью)
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)