Приложение к Постановлению от 24.07.2012 г № 476 Административный регламент
Начальнику Департамента Смоленской области
по строительству и архитектуре
__________________________________________
__________________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
__________________________________________
гражданина, планирующего осуществить
строительство, реконструкцию)
__________________________________________
__________________________________________
(ИНН)
__________________________________________
(юридический и почтовый адрес)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон)
__________________________________________
__________________________________________
(банковские реквизиты (наименование
банка, р/с, к/с, БИК)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) ______________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта в соответствии с утвержденной
проектной документацией)
___________________________________________________________________________
на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес или описание места расположения земельного участка)
__________________________________________________________________________,
сроком на _________________ месяцев.
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании
(ненужное зачеркнуть)
правоустанавливающих документов на земельный участок: ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, номер и дата его утверждения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проектная документация на строительство объекта разработана: __________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
имеющей право на выполнение работ, закрепленное: __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ)
__________________________________________________________________________.
Проектная документация согласована в установленном порядке с
заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства.
__________________________________________________________________________.
Положительное заключение экспертизы, госэкспертизы от ___________ N ___
выдано ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проектно-сметная документация утверждена от ____________________ N ___.
Краткая характеристика объекта:
___________________________________________________________________________
(общая площадь земельного участка, общая площадь объекта, количество
этажей, высота объекта, строительный объем, в том числе подземной
___________________________________________________________________________
части, мощность, производительность, протяженность и мощность в случае
строительства линейного объекта, иные основные характеристики)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительно информируем: ___________________________________________.
Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться _____
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты организации, номер счета)
__________________________________________________________________________.
Работы будут производиться подрядным способом в соответствии с
договором от ____________ N ____
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право выполнения строительных работ закреплено: _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ)
__________________________________________________________________________.
Функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором
от ____________ N ____ будет осуществлять:
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Строительный контроль в соответствии с договором от _____________ N ___
будет осуществлять:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Право осуществления строительного контроля закреплено: ________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата и номер его утверждения,
уполномоченная организация, выдавшая документ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, а также об изменениях, внесенных в проектную
документацию, в течение 30 дней сообщить в Департамент Смоленской области
по строительству и архитектуре.
Застройщик _________________ ________________ ___________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20__ г. М.П.
Приложения: 1) опись документов, прилагаемых к заявлению, на _______ л.
в 1 экз.;
2) документы согласно описи в количестве _____ ед. в 1 экз.
Документы принял: ______________ _____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)