Приложение к Приказу от 11.03.2013 г № 316
Департамент Смоленской области
по здравоохранению
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты
Гр. __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения)
Место регистрации по месту проживания (пребывания): ___________________
__________________________________________________________________________.
Место фактического проживания: _______________________________________.
Контактный телефон: __________________________________________________.
Паспорт: серия _____________, N _____________, выданный _______________
(кем выдан)
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________________________________________________________.
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
__________________________________________________________________________.
ИНН физического лица _________________________________________________.
Наименование медицинского учреждения, с которым гражданином заключен
трудовой договор, ________________________________________________________.
Наименование занимаемой должности в медицинском учреждении с указанием
структурного подразделения ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское
учреждение, с которым гражданином заключен трудовой договор, _____________,
код ОКАТО ________________________________________________________________.
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в
размере одного миллиона рублей, установленную Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Причитающуюся сумму единовременной компенсационной выплаты прошу
перечислить ______________________________________________________________.
(указать кредитную организацию и номер счета)
Приложение: <*>
"___" __________ 20 г. _________________________
(подпись заявителя)
--------------------------------
<*> К заявлению прилагаются документы согласно Порядку заключения
медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 году после
окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования
на работу в сельский населенный пункт Смоленской области или переехавшим на
работу в сельский населенный пункт Смоленской области из другого
населенного пункта, после заключения им трудового договора с областным
государственным учреждением здравоохранения договора на предоставление в
2013 году единовременной компенсационной выплаты, утвержденному
постановлением Администрации Смоленской области от 14.02.2013 N 55.
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ________________ и зарегистрированы N ____________________________.
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ________________ в количестве ____________________________________.
(дата) (указать прописью)
_______________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)