Приложение к Постановлению от 19.06.2013 г № 483

Штамп
учреждения здравоохранения

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                    врача-акушера-гинеколога N ________
    Выдано гражданке _____________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
проживающей по адресу: ___________________________________________________,
в том, что она поставлена на учет _______________________________ со сроком
                                       (число, месяц, год)
беременности _________________ недель. На дату выдачи настоящего заключения
               (количество)
срок беременности указанной гражданки составляет __________________ недель.
                                                    (количество)
Предполагаемая дата родов _______________________________.
                                (число, месяц, год)
    Врач ____________________                   ___________________________
              (подпись)                            (расшифровка подписи)
    Руководитель
    учреждения
    здравоохранения ___________                 ___________________________
                     (подпись)                     (расшифровка подписи)
    Печать
    учреждения здравоохранения                                  Дата выдачи