Приложение к Постановлению от 25.06.2013 г № 502

                                         Начальнику Департамента
                                         экономического развития Смоленской
                                         области
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                             о выдаче лицензии
___________________________________________________________________________
 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма
                            юридического лица)
___________________________________________________________________________
    ОГРН: ________________________________________________________________.
    ИНН/КПП: _____________________________________________________________.
    Место нахождения: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Телефон/факс: ________________________________________________________.
    Адрес электронной почты: _____________________________________________.
    Наименование банка: __________________________________________________.
    Номер расчетного счета в банке: ______________________________________.
    Лицензируемый    вид   деятельности,   который   организация   намерена
осуществлять:
                  розничная продажа алкогольной продукции
--------------------------------------------------------------------------.
    Срок, на который испрашивается лицензия, _____________________________.
    Уставный капитал в соответствии с учредительными документами __________
__________________________________________________________________________.
    Места    нахождения    обособленных    подразделений,    осуществляющих
лицензируемый вид деятельности,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                                  ___________ _____________________________
    "___" _________ 20__ года      (подпись)  (Ф.И.О. руководителя, печать)