Приложение к Постановлению от 05.02.2014 г № 38
Начальнику Департамента
Смоленской области по природным
ресурсам и экологии
_______________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении лицензии на пользование недрами
или внесении дополнений (изменений) в лицензию
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес: ___________________________________________________.
Почтовый адрес: ______________________________________________________.
Телефон: ______________. Адрес электронной почты: ________________.
Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей): ________________.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП): _________________.
ОКВЭД ________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. руководителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
направляет документы на получение лицензии на пользование недрами (внесение
дополнений
(нужное подчеркнуть)
(изменений) в лицензию) с целью ___________________________________________
(целевое назначение работ)
___________________________________________________________________________
на месторождении (участке недр) __________________________________________.
(название месторождения (участка недр),
площадь, месторасположение)
Горный отвод предоставлен распоряжением Администрации Смоленской
области от "___" ____________ 20__ N ______.
К заявке прилагаются:
1. _________________________________________________
(документы и материалы)
2. _________________________________________________
... ________________________________________________
_______________________ ___________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.