Приложение к Приказу от 22.03.2004 г № 161 Положение

                              АНКЕТА
           УЧАСТНИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНКУРСА "ЛУЧШАЯ
               МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГОДА ЛПУ ОБЛАСТИ"
     1. Какое лечебно-профилактическое учреждение Вы представляете
__________________________________________________________________
     2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
__________________________________________________________________
     3. Дата рождения ____________________________________________
     4. Место работы и занимаемая должность ______________________
__________________________________________________________________
     5. Образование ______________________________________________
     (наименование образовательного учреждения, год его окончания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (специальность по диплому)
     6. Общий медицинский стаж ___________________________________
     7. Стаж работы по занимаемой должности ______________________
     8. Квалификационная категория (какая, по какой специальности,
когда присвоена)
__________________________________________________________________
     9. Повышение  квалификации  за  последние  5 лет (когда, где,
название цикла)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     10. Наличие государственных наград, Почетных званий _________
__________________________________________________________________
     11. Являетесь ли Вы членом сестринской ассоциации?    да
                                                           нет
     Если да, укажите название ассоциации: _______________________
__________________________________________________________________
     Дата заполнения __________         Личная подпись ___________
Личная подпись и сведения заверяются работником кадровой службы и печатью по основному месту работы.