Приложение к Приказу от 03.02.2006 г № 40 Заявка
Заявка на внесение изменений в реестр медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих дополнительный объем работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи, по состоянию на "1" _____________ 2006 г.
| Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
СНИЛС |
Наименование
должности
медицинского
работника |
Дата
приема
на
работу |
Дата выдачи
сертификата |
Специальность
медицинского
работника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Квалификационная
категория |
Год
присвоения
категории |
Дата
включения
в регистр |
Дата
исключения
из
регистра |
Ставка, на
которой
работает
медицинский
работник |
Дата
назначения
на
должность |
ИНН |
Численность
обслуживаемого
населения |
Причина
исключения
из реестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ __________________________
подпись руководителя учреждения расшифровка подписи
М.П.