(наименование ЛПУ, направившего больного)
Направление
на ЦВКК ОГУЗ "Смоленский противотуберкулезный
клинический диспансер"
1. Дата направления на ЦВКК __________________________________
2. Ф.И.О. ____________________________________________________
3. Дата рождения ____________ 4. Адрес (прописка) ____________
|
5. Адрес (место проживания) __________________________________
|
6. Прибыл (беженец, мигранты,
| ИТУ и др., откуда и когда) _____
|
7. Место работы и занимаемая должность _______________________
|
8. Дата последнего рентгенофлюорографического обследования ___
9. Дата обращения за мед. помощью ____________________________
10. Анамнез заболевания ______________________________________
|
11. Контакт с туб. больным ___________________________________
|
12. Диагноз при направлении:
основной _________________________________________________________
|
сопутств. ________________________________________________________
|
осложн. __________________________________________________________
13. Сведения об обследовании больного:
1. Рентген-материал (приложить, а в направлении указать только
даты прилагаемых снимков) ________________________________________
2. Микроскопия мокроты в ОЛС (дата, результат, и лаб. N
анализа) _________________________________________________________
3. Посевы материала на МБТ (даты, результат и лаб. N анализа)
|
4. Сведения о туберкулиновой пробе (дата и результаты) _______
|
5. Клинический анализ крови 6. Биохимический анализ крови
┌─────────────────┬────────────┐
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показ.
Лейкоциты
Палочкоядерн. н.
Сегментоядерн. н.
Эозинофиллы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ | | Дата |
|
| | ┤ ├────────────── │ │Билирубин
││ | ┤│ |
|
| | ┤ ├────────────── │ │- общий
| |
|
─────────────────┼────────────┤ ├──────────────
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │- непрямой
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │Общ. белок
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │Мочевина
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │Креатинин
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │АСТ
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │АЛТ
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │С реант. белок
| |
|
| | ┤ ├────────────── │ │
| |
14. Сведения о дополнительных методах обследования (УЗИ, КТ и
т.д.) ____________________________________________________________
| |
┘ |
|
15. Заключение ЦВКК:
Диагноз основной _____________________________________________
|
Диагноз сопутствующий ________________________________________
|
Место лечения больного _______________________________________
|
Режим лечения больного _______________________________________
|
Подпись врача ________________________________________________
|