Приложение к Постановлению от 26.07.2006 г № 273 Правила

                           ________________________________________________
                           (орган исполнительной власти Смоленской области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  включить  в список получателей дополнительной социальной выплаты
в  связи  с  рождением  (усыновлением)  ребенка  в рамках областной целевой
программы  "Обеспечение  жильем  молодых семей" на 2004 - 2010 годы молодую
семью в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________________________ N _______________________, выданный
_____________________________________________________ "___" ___________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________;
супруга __________________________________________________________________,
                               (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________________________ N _______________________, выданный
_____________________________________________________ "___" ___________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
                      (ненужное вычеркнуть)
серия __________________________ N __________________________, выданное(ый)
_________________________________________________ "___" _______________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
                      (ненужное вычеркнуть)
серия __________________________ N __________________________, выданное(ый)
_________________________________________________ "___" _______________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
                      (ненужное вычеркнуть)
серия __________________________ N __________________________, выданное(ый)
_________________________________________________ "___" _______________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________.
    Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню документы приняты
"___" __________ 20___ г.
_____________________  _________________  _________________________________
   (должность лица,     (подпись, дата)         (расшифровка подписи)
принявшего заявление)