Приложение к Приказу от 21.09.2006 г № 06/537 Положение

                              АНКЕТА
     участника Конкурса "Лучшая медицинская сестра 2006 года"
    1. Какое  лечебно-профилактическое учреждение Вы представляете
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
    3. Дата рождения _____________________________________________
    4. Место работы и занимаемая должность _______________________
__________________________________________________________________
    5. Образование _______________________________________________
                      (наименование образовательного учреждения,
                                  год его окончания)
__________________________________________________________________
                    (специальность по диплому)
    6. Общий медицинский стаж ____________________________________
    7. Стаж работы по занимаемой должности _______________________
    8.  Квалификационная категория (какая, по какой специальности,
когда присвоена) _________________________________________________
    9.  Повышение  квалификации  за  последние  5 лет (когда, где,
название цикла) __________________________________________________
__________________________________________________________________
    10. Наличие государственных наград, Почетных званий __________
__________________________________________________________________
    11. Являетесь ли Вы членом сестринской ассоциации? да
                                                       нет
    Если да, укажите название ассоциации: ________________________
__________________________________________________________________
    Дата заполнения _________________  Личная подпись ____________
    Личная подпись                                  ______________
    Подпись работника кадровой службы               ______________
    МП