Приложение к Приказу от 09.04.2007 г № 187
Обменная карта пациента с ВИЧ-инфекцией N ______
Ф.И.О. _______________________________________________________
Дата рождения ______________________ Пол М/Ж
Место регистрации ____________________________________________
Адрес проживания пациента ____________________________________
Дата первого положительного ИБ _______________________________
Стадия заболевания на момент постановки диагноза ВИЧ-инфекции
(полный диагноз): ________________________________________________
__________________________________________________________________
| Стадия
ВИЧ-инфекции |
Клинические проявления |
Дата
установления |
|
|
|
|
|
|
Оппортунистические заболевания
| Заболевание |
Локализация |
Дата уст.
диагноза |
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие заболевания: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иммунный статус:
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Место иссл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СД4 |
абс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СД8 |
абс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СД4 / СД8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вирусная
нагрузка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АРВТ: дата назначения ВК _____________________________________
Схема лечения ________________________________________________
Врач _____________________________ (_________________________)