Постановление Администрации Смоленской области от 26.11.2014 № 802
О внесении изменения в Правила подачи заявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала
АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 26.11.2014 № 802
О внесении изменения в Правила подачизаявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного)капитала
Администрация Смоленской области п о с т а н о в л я е т:
Внести в приложение № 1 к Правилам подачи заявления ораспоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала,утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от21.01.2009 № 13 (в редакции постановлений Администрации Смоленской областиот 30.12.2010 № 848, от 29.04.2013 №318), изменение, изложив его в новой редакции (прилагается).
Губернатор
Смоленской области А.В. Островский
Приложение№ 1
к Правилам подачизаявления
о распоряжениисредствами
областногоматеринского
(семейного) капитала
(вредакции постановления
АдминистрацииСмоленской области
от 26.11.2014 № 802)
Форма
(наименование уполномоченного органаисполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, еслиизменяли), имя, отчество)
1.Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)
серия_____________________ №____________________________________________
2. Статус_______________________________________________________________
(мать, отец, ребенок– указать нужное)
3.Пол
(женский, мужской – указать нужное)
4.Дата рождения
(число, месяц, год)
5.Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
6.Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер исерия документа,
кем и когда выдан,дата выдачи)
7.Принадлежность к гражданству _________________________________________
(гражданка (ин) РоссийскойФедерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства –указать нужное)
8. Страховой номер индивидуальноголицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
9.Адрес места жительства
(почтовый адрес местажительства, пребывания,
фактического проживания)
10.Сведения о законном представителе либо доверенном лице
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания,фактического проживания, телефон)
датарождения
(число, месяц, год)
месторождения
(республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личностьзаконного представителя либо доверенного лица_______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем икогда выдан, дата выдачи)
12. Документ, подтверждающий полномочиязаконного представителя либо доверенного лица
(наименование, номер и серия документа, кем икогда выдан, дата выдачи)
В случае, если законным представителемлибо доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываютсяреквизиты, в том числе банковские, юридического лица
Прошу направить средства (часть средств) областного материнского(семейного) капитала
________________________________________________________________________________
(указатьнаправление использования средств (части средств) областного материнского(семейного) капитала в соответствии
с областным законом «О дополнительных мерахподдержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области» (в том числеразмер)
13. Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением котороговозникло право на дополнительные меры поддержки,______________________________;
(не лишалась (ся),лишалась (ся) – указать нужное)
умышленныхпреступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своегоребенка (детей),_____________________________________________;
(несовершала (не совершал), совершала (совершал) – указать нужное)
решениеоб отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло правона дополнительные меры поддержки,_____________________________;
(не принималось,принималось – указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи срождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки,____________________________________________.
(не принималось,принималось – указать нужное)
Об ответственности за достоверностьпредставленных сведений предупреждена (предупрежден)_______________________________________________________________.
(подпись заявителя)
14. Даю согласие оператору персональных данных– Департаменту Смоленской области по социальному развитию (далее –Департамент), расположенному по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона, д. 23, на обработку моихперсональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, номерадокумента, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанногодокумента и выдавшем его органе, адреса регистрации, адреса проживания, номерастрахового свидетельства государственного пенсионного страхования, информации опринадлежащих мне объектах недвижимого имущества, номерах счетов, открытых вкредитной организации, - с целью получения мною государственной услуги «Выплатасредств областного материнского (семейного) капитала».
Согласен(согласна) на обработку моих персональных данныхнеавтоматизированным и автоматизированным способом, на сбор, систематизацию,накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), защиту и использованиемоих персональных данных в информационных системах персональных данныхДепартамента.
Согласен (согласна) на передачу моих персональныхданных в органы записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства,информационный центр Управления Министерства внутренних дел РоссийскойФедерации по Смоленской области, Управление Федеральной миграционной службы поСмоленской области, на осуществление запроса о предоставлении сведений,содержащихся в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество исделок с ним, в кредитные организации для перечисления средств (частисредств) областного материнского (семейного) капитала.
Условием прекращения обработки персональных данных является моеписьменное уведомление об отзыве согласия на обработку моих персональныхданных.
Срок прекращения обработкиданных – бессрочно с даты подписания согласия наобработку персональных данных.
К заявлению прилагаю следующиедокументы:
1)___________________________________________________________
2)___________________________________________________________
3)___________________________________________________________
4)___________________________________________________________
5)___________________________________________________________
_______________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные,указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявлениеи документы гражданки (ина) приняты изарегистрированы под номером____________________________________________________________________
(регистрационный номерзаявления)
____________________ _____________________
(датаприема заявления) (подпись специалиста)
____________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (ина)
приняты и зарегистрированы под номером____________________________________
(регистрационныйномер заявления)
___________________ _____________________
(дата приемазаявления) (подпись специалиста)