Приложение к Закону от 30.05.2007 г № 37-З

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                Выборы депутатов Смоленской областной Думы
                         "___" _________ 20__ года
    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение   кандидата  в
депутаты Смоленской областной Думы по ___мандатному избирательному округу N
______ ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "___" _______________ ______ года, работающего ________________
                  (дата рождения)
___________________________________________________________________________
     (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае
__________________________________________________________________________,
        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,
                  города, иного населенного пункта, где находится место
                                  жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

    Подписной лист заверяю:
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата
     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с
           указанием наименования или кода выдавшего его органа,
               адрес места жительства лица, осуществлявшего
      сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
    Кандидат в депутаты:
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, собственноручная
                        подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования на выборах депутатов Смоленской областной Думы в установленном законом порядке, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении - в случае если данные сведения кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу в соответствии с частью 4 статьи 16 настоящего закона.