Постановление Администрации Смоленской области от 06.09.2018 № 597
О внесении изменения в Административный регламент предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги «Назначение и выплата областного государственного единовременного пособия при рождении ребенка»
АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
от 06.09.2018 №597
Овнесении изменения в Административный регламент предоставления ДепартаментомСмоленской области по социальному развитию государственной услуги «Назначение ивыплата областного государственного единовременного пособия при рожденииребенка»
АдминистрацияСмоленской области п о с т а н о в л я ет:
Внести в приложение № 2 к Административному регламентупредоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитиюгосударственной услуги «Назначение и выплата областного государственногоединовременного пособия при рождении ребенка», утвержденному постановлением Администрации Смоленской области от03.07.2018 № 458, изменение, изложив его в новой редакции (прилагается).
Губернатор
Смоленскойобласти А.В.Островский
Приложение № 2
кАдминистративному регламенту
предоставленияДепартаментом Смоленской области
посоциальному развитию государственной услуги
«Назначениеи выплата областного государственного
единовременногопособия при рождении ребенка»
(вредакции постановления Администрации
Смоленскойобласти от 06.09.2018 № 597)
Форма
Руководителю отдела (сектора)
социальной защиты населения
в ________________________ районе
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении областного государственногоединовременного пособия при рождении ребенка
Я,________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителялибо лица, его замещающего, с которым постоянно проживает ребенок)
проживающий поадресу __________________________________________,
________________________________серия _________ №______________,
(вид документа, удостоверяющеголичность)
_______________________________________________________________,
(выдан (кем, дата выдачи)
адрес электронной почты (при наличии)__________ телефон ___________,
прошу назначитьмне областное государственное единовременное пособие при рождении ребенка:
1._______________________________________________________
(фамилия,имя, отчество и дата рождения ребенка)
2._______________________________________________________
3._______________________________________________________
в соответствии собластным законом от 23.01.2002 № 11-з «Об областном государственномединовременном пособии при рождении ребенка».
Вслучае образования переплаты по моей вине (в связи с предоставлением документовс заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на назначениепособия) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.
Прошуперечислить областное государственное единовременное пособие при рожденииребенка (по выбору):
1)на расчетный счет №_____________________________________
______________________________________________________________
(наименование банка или инойкредитной организации)
2)через организацию федеральной почтовойсвязи на мой почтовый адрес: _______________________________________________________.
(индекс, полный почтовый адрес)
СВЕДЕНИЯ ОСОВОКУПНОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя,опекуна, попечителя) полностью)
заявляю, чтоза период с ___________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
совокупныйдоход моей семьи, состоящей из:
| Ф.И.О. члена семьи | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
составил:
| № п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Источник получения дохода |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | | |
| 2. | Денежное довольствие | | |
| 3. | Пенсии, пособия, стипендии | | |
| 4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | | |
| 5. | Доходы, полученные от реализации продукции личного подсобного (фермерского) хозяйства, или оценка стоимости (в денежном выражении по рыночным ценам) продукции, произведенной в личном подсобном хозяйстве для собственного потребления | | |
| 6. | Полученные алименты | | |
| 7. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду | | |
| 8. | Иные виды доходов | | |
| ИТОГО | | | |
Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты всумме ___________ руб. __________ коп., удерживаемые по __________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя,отчество лица, в пользу которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменении совокупного дохода семьи, влияющего на право полученияобластного государственного пособия при рождении ребенка, и об изменениисостава семьи обязуюсь сообщить в сектор социальных выплат, приема и обработкиинформации смоленского областного государственного казенного учреждения «Центрсоциальных выплат, приема и обработки информации» по месту моего жительства(месту пребывания) в 3-месячный срок.
Я и члены моей семьи даем свое согласие на обработку (сбор,систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу)персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональныхданных». Ознакомлены с тем, что можем отказаться от обработки нашихперсональных данных, подав соответствующее заявление в сектор социальныхвыплат, приема и обработки информации смоленского областного государственногоказенного учреждения «Центр социальных выплат, приема и обработки информации»по месту жительства (месту пребывания) одного из родителей либо лица, егозаменяющего, с которым постоянно проживает ребенок.
«___»___________ 20__ г. _____________________
(дата) (подпись)
Заявлениеи документы гр. __________________________________
(фамилия, имя,отчество)
приняты __________и зарегистрированы № ____ ______________________
(дата) (подписьспециалиста, принявшего документы)
__________________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявлениеи документы гр. ____________________________________
(фамилия,имя, отчество)
приняты __________и зарегистрированы № ____ ________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего документ)