Постановление Администрации Смоленской области от 16.04.2020 № 213

Об утверждении Порядка предоставления в 2020 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющим неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек на территории Смоленской области и заключившим трудовой договор с областным государственным учреждением здравоохранения

 

АДМИНИСТРАЦИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

 

от 16.04.2020 № 213

 

 

Об утверждении Порядка предоставления в 2020 годуединовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам,фельдшерам), являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющимнеисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении, прибывшим(переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки,либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек натерритории Смоленской области и заключившим трудовой договор с областнымгосударственным учреждением здравоохранения

 

(В редакции Постановлений АдминистрацииСмоленской области

от18.11.2020 г. № 686)

 

В соответствии с подпунктом «а» пункта 5 приложения №8 к государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения»,утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 №1640,

 

Администрация Смоленской области  п о с т а н о вл я е т:

 

Утвердить прилагаемый Порядокпредоставления в 2020 году единовременных компенсационных выплат медицинскимработникам (врачам, фельдшерам), являющимся гражданами Российской Федерации, неимеющим неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении,прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочиепоселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человекна территории Смоленской области и заключившим трудовой договор с областнымгосударственным учреждением здравоохранения.

 

 

Губернатор

Смоленскойобласти                                                                     А.В.Островский

 

 

 

УТВЕРЖДЕН

постановлением

АдминистрацииСмоленской области

от16.04.2020 № 213

 

 

ПОРЯДОК

предоставления в 2020 году единовременныхкомпенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), являющимсягражданами Российской Федерации, не имеющим неисполненных

финансовых обязательств по договору о целевомобучении, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либорабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50тыс. человек на территории Смоленской области и заключившим трудовой договор собластным государственным учреждением здравоохранения

 

(В редакции Постановлений АдминистрацииСмоленской области

от18.11.2020 г. № 686)

 

1. Настоящий Порядок определяет механизмпредоставления в 2020 году единовременных компенсационных выплат медицинскимработникам (врачам, фельдшерам), являющимся гражданами Российской Федерации, неимеющим неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении,прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочиепоселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс.человек на территории Смоленской области и заключившим трудовой договор собластным государственным учреждением здравоохранения (далее также -единовременные компенсационные выплаты).

2. Предоставление единовременныхкомпенсационных выплат осуществляется Департаментом Смоленской области по здравоохранению(далее также - Департамент).

3. Единовременные компенсационныевыплаты предоставляются медицинским работникам (врачам, фельдшерам), являющимсягражданами Российской Федерации, не имеющим неисполненных финансовыхобязательств по договору о целевом обучении, прибывшим (переехавшим) на работув сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городскоготипа, либо города с населением до 50 тыс. человек на территории Смоленскойобласти и заключившим трудовой договор с областным государственным учреждениемздравоохранения на условиях полного рабочего дня с продолжительностью рабочеговремени, установленной в соответствии со статьей 350 Трудового кодексаРоссийской Федерации, с выполнением трудовой функции на должности, включенной вутвержденный Департаментом перечень вакантных должностей медицинских работниковв областных государственных учреждениях здравоохранения и их структурныхподразделениях, при замещении которых осуществляются единовременныекомпенсационные выплаты на очередной финансовый год (программный реестрдолжностей), разработанный на основании примерного перечня должностеймедицинских работников в медицинских организациях и их структурныхподразделениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, при замещениикоторых осуществляются единовременные компенсационные выплаты на очереднойфинансовый год (программного реестра должностей), утвержденного Министерствомздравоохранения Российской Федерации, а также медицинским работникам (врачам,фельдшерам), являющимся гражданами Российской Федерации, выполнившимобязательства, связанные с целевым обучением (целевой подготовкой), при условиипродолжения ими работы в том же областном государственном учрежденииздравоохранения, расположенном в сельском населенном пункте, либо рабочемпоселке, либо поселке городского типа, либо городе с населением до 50 тыс.человек на территории Смоленской области, на условиях полного рабочего дня спродолжительностью рабочего времени, установленной в соответствии со статьей350 Трудового кодекса Российской Федерации.

4. Единовременные компенсационные выплатыпредоставляются в размере одного миллиона рублей для врачей и пятисот тысячрублей для фельдшеров.

5. Единовременная компенсационнаявыплата предоставляется медицинскому работнику из числа медицинских работников,указанных в пункте 3 настоящего Порядка (далее - медицинский работник),однократно на основании договора о предоставлении единовременнойкомпенсационной выплаты (далее также - договор), заключенного между медицинскимработником, областным государственным учреждением здравоохранения иДепартаментом в письменной форме.

6. Для заключения договора опредоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинский работникпосле заключения трудового договора с областным государственным учреждениемздравоохранения (далее - учреждение) и истечения срока испытания, еслитакой срок установлен медицинскому работнику при приеме на работу, в срок до 10 декабря текущего года включительно обращается вДепартамент и представляет: (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от18.11.2020 г. № 686)

- заявление о получении единовременнойкомпенсационной выплаты по форме, утвержденной приказом руководителяДепартамента; 

- копию документа, удостоверяющеголичность;

- копию документа, подтверждающегоизменение фамилии (имени, отчества) (в случае если фамилия, имя или отчествоизменялись);

- копию трудовой книжки;

- копию документа о высшем образовании и оквалификации - для врачей и копию документа о среднем медицинском образовании -для фельдшеров;

- копию трудового договора;

- копию приказа о приеме на работу вучреждение;

- копию удостоверения о получениипослевузовского профессионального образования, копию документа государственногообразца о послевузовском профессиональном образовании, полученном медицинскимработником в интернатуре и (или) в ординатуре, копию диплома об окончанииординатуры (при наличии) - для врачей;

- копию сертификата специалиста илисвидетельства об аккредитации специалиста либо выписки из протокола заседанияаккредитационной комиссии (за исключением случаев,утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14апреля 2020 года № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлениюмедицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификатаспециалиста или свидетельства об аккредитации специалиста и (или) поспециальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельствомоб аккредитации специалиста); (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от21.08.2020 г. № 513)

- копию документа о прохождениипрофессиональной переподготовки по специальности - для врачей (в случаетрудоустройства по специальности, отличающейся от специальности, полученной вординатуре (интернатуре), и для не работавших по своей специальности более пятилет);

- копию документа о прохождениипрофессиональной переподготовки по специальности - для фельдшеров (в случаепрохождения профессиональной переподготовки по специальности, отличной от имеющейся,и для не работавших по своей специальности более пяти лет);

- копию договора о целевом обучении(целевой подготовке) - для медицинских работников, выполнивших обязательства,связанные с целевым обучением (целевой подготовкой), и продолживших работу втом же учреждении, расположенном в сельском населенном пункте, либо рабочемпоселке, либо поселке городского типа, либо городе с населением до 50 тыс.человек на территории Смоленской области;

- справку в произвольной форме о том,что медицинский работник не обучается по программе ординатуры (далее – справка)- для врачей;

- согласие на обработку персональныхданных;

- документ, содержащий реквизиты счета, открытогомедицинским работником в кредитной организации, для перечисления единовременнойкомпенсационной выплаты.

Все копии указанных документов и справка должны бытьподписаны руководителем учреждения и заверены гербовой печатью учреждения.

7. В целях рассмотрения документов,представляемых медицинским работником в соответствии с пунктом 6 настоящегоПорядка, в Департаменте создается комиссия, положение о которой и составкоторой утверждаются приказом руководителя Департамента.

Комиссия в течение 2 календарных дней со дня представления медицинским работникомдокументов для заключения договора в Департамент: (Вредакции Постановления Администрации Смоленской области от18.11.2020 г. № 686)

- рассматривает документы, представленныемедицинским работником, на предмет соответствия их перечню, указанному в пункте6 настоящего Порядка, а также полноты и достоверности содержащихся в нихсведений. Проверка полноты и достоверности сведений, содержащихся впредставленных документах, осуществляется путем сопоставления их с информацией,полученной от компетентных органов или организаций, выдавших документ(документы), а также полученной иными способами, разрешенными федеральнымзаконодательством;

- проверяет соответствие медицинскогоработника требованиям, установленным пунктом 3 настоящего Порядка.

Решение комиссии оформляется протоколом.

8. Решение о заключении договора либо оботказе в заключении договора принимается Департаментом на основании протоколакомиссии, указанной в пункте 7 настоящего Порядка, в течение 2 календарных дней со дня принятия комиссией решенияи оформляется приказом руководителя Департамента. (Вредакции Постановления Администрации Смоленской области от18.11.2020 г. № 686)

9. Уведомление о принятии решения озаключении договора либо об отказе в его заключении направляется медицинскомуработнику в письменной форме в срок не позднее 2календарных дней со дня принятия соответствующего решения. (В редакции Постановления Администрации Смоленской области от18.11.2020 г. № 686)

10. Основаниями для отказа в заключениидоговора являются:

- непредставление или представление не вполном объеме документов, предусмотренных пунктом 6 настоящего Порядка;

- обращение медицинского работника вДепартамент для заключения договора по истечении срока, указанного в пункте 6настоящего Порядка;

-   выявление в представленныхмедицинским работником документах неполных и (или) недостоверных сведений;

- несоответствие лица требованиям,установленным пунктом 3 настоящего Порядка;

- обучение медицинского работника попрограмме ординатуры;

- реализация медицинским работником правана получение единовременной компенсационной выплаты в соответствии сФедеральным законом «Об   обязательном медицинском страховании в РоссийскойФедерации» или государственной программой Российской Федерации «Развитиездравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерацииот 26.12.2017 № 1640.

11. Перечень оснований для отказа взаключении договора, установленный в пункте 10 настоящего Порядка, являетсяисчерпывающим.

12. В течение 3календарных дней со дня принятия решения о заключении договора проектдоговора, составленного по форме согласно приложению к настоящему Порядку,подписывается медицинским работником и Департаментом в трех экземплярах инаправляется в учреждение, заключившее с медицинским работником трудовойдоговор. (В редакции Постановления АдминистрацииСмоленской области от18.11.2020 г. № 686)

13. Учреждение в течение 2 календарных дней со дня получения проекта договорао предоставлении единовременной компенсационной выплаты, подписанногоДепартаментом и медицинским работником, подписывает три экземпляра указанногопроекта договора и направляет по одному экземпляру договора в Департамент имедицинскому работнику. (В редакции ПостановленияАдминистрации Смоленской области от18.11.2020 г. № 686)

Если на момент заключения договоравыявляются основания, указанные в пункте 10 настоящего Порядка, то договор незаключается, о чем медицинский работник уведомляется незамедлительно.

14.   Единовременная компенсационная выплата предоставляетсямедицинскому работнику в течение 7 календарных днейсо дня заключения договора путем перечисления на счет, открытый медицинскимработником в кредитной организации. (В редакцииПостановления Администрации Смоленской области от18.11.2020 г. № 686)

15.   Контроль за исполнением обязательств по договоруосуществляет Департамент.

16.   Учреждение уведомляет Департамент о прекращениитрудового договора с медицинским работником до истечения пятилетнего срока, атакже о переводе медицинского работника на другую должность или его поступлениина обучение по дополнительным профессиональным программам не позднее дня,следующего за днем соответственно увольнения (с указанием основания прекращениятрудового договора), перевода медицинского работника на другую должность илиего поступления на обучение по дополнительным профессиональным программам.

 

 

 

Приложение

кПорядку предоставления в

2020году единовременных

компенсационныхвыплат

медицинскимработникам

(врачам,фельдшерам),

являющимсягражданами

РоссийскойФедерации,

неимеющим неисполненных 

финансовыхобязательств по

договоруо целевом обучении,

прибывшим(переехавшим) на

работув сельские населенные пункты,

либорабочие поселки, либо поселки

городскоготипа, либо города с

населениемдо 50 тыс. человек на

территорииСмоленской области и

заключившимтрудовой договор с

областнымгосударственным

учреждениемздравоохранения

 

 

Форма

 

ДОГОВОР

о предоставленииединовременной компенсационной выплаты

 

г. ___________                                                                    «__»__________20___ г.

 

 

Департамент Смоленской области  поздравоохранению, именуемый в дальнейшемДепартамент, в лице ______________________________________

                    (должность, Ф.И.О. руководителя органа ___________________________________________________________________,

исполнительной власти Смоленской области,осуществляющего исполнительно-распорядительные функции в сфере здравоохраненияна территории Смоленской области)

действующегона основании _____________________________________________,

                                                                                        (Положение о Департаменте)

утвержденного________________________________________________________,

                                                                                                                                              (правовойакт, его дата и номер)

с одной стороны, и_____________________________________________________,

                                                                                                     (полноенаименование областного государственного учреждения здравоохранения)

именуемоев дальнейшем учреждение здравоохранения, влице__________________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О. руководителя областного государственного учрежденияздравоохранения)

действующегона основании _____________________________________________,

                                                                                                  (Уставобластного государственного учреждения здравоохранения)

утвержденного________________________________________________________,

(правовой акт, его дата и номер)

сдругой стороны, и гражданин Российской Федерации______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

именуемый вдальнейшем медицинский работник, заключивший трудовой договор с______________________________________________________________

 (полное наименованиеобластного государственного учреждения

______________________________________________________________________

здравоохранения, дата заключениятрудового договора)

(далее   - трудовой договор), с третьей стороны, вместе именуемые в дальнейшем стороны, в целях реализации постановленияАдминистрации Смоленской области от 16.04.2020  № 213 «Об утвержденииПорядка предоставления в 2020 году единовременных компенсационных выплатмедицинским работникам (врачам, фельдшерам), являющимся гражданами РоссийскойФедерации, не имеющим неисполненных финансовых обязательств по договору оцелевом обучении, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенныепункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города снаселением до 50 тыс. человек на территории Смоленской области и заключившимтрудовой договор с областным государственным учреждением здравоохранения»(далее   - постановление Администрации Смоленской области)заключили настоящий договор о нижеследующем.

 

1. Предмет договора

 

Предметомнастоящего договора является предоставление Департаментом медицинскомуработнику в соответствии с постановлением Администрации Смоленской областиединовременной компенсационной выплаты в порядке и размере, которые установленынастоящим договором.

 

2. Права и обязанности сторон

 

2.1. Департамент вправе запрашивать иобрабатывать персональные данные медицинского работника в соответствующихинформационных системах в соответствии с требованиями Федерального закона от27.07.2006 № 152-ФЗ «О   персональных данных» (далее – Федеральный закон №152-ФЗ), а также запрашивать у медицинского работника иную информацию,необходимую для исполнения обязательств по настоящему договору.

2.2. Департамент обязуется:

2.2.1.   Предоставитьмедицинскому работнику единовременную компенсационную выплату в порядке иразмере, которые установлены настоящим договором.

2.2.2. Принимать необходимые меры по обеспечениюконфиденциальности и безопасности персональных данных медицинского работникапри их обработке в соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ.

2.2.3.   При сбореперсональных данных медицинского работника предоставлять медицинскому работникупо его запросу сведения, касающиеся обработки его персональных данных всоответствии с Федеральным законом №   152-ФЗ.

2.3. Учреждениездравоохранения вправе запрашивать и обрабатывать персональные данныемедицинского работника в соответствующих информационных системах в соответствиис требованиями Федерального закона №   152-ФЗ, а такжезапрашивать у медицинского работника иную информацию, необходимую дляисполнения обязательств по настоящему договору.

2.4. Учреждениездравоохранения обязуется:

2.4.1.   В случаепрекращения трудового договора с медицинским работником до истеченияпятилетнего срока, а также перевода медицинского работника на другую должностьили его поступления на обучение по дополнительным профессиональным программамуведомить Департамент в письменной форме не позднее дня, следующего за днемсоответственно увольнения (с указанием основания прекращения трудовогодоговора), перевода медицинского работника на другую должность или егопоступления на обучение по дополнительным профессиональным программам.

2.4.2.   При сбореперсональных данных медицинского работника предоставлять медицинскому работникупо его запросу сведения, касающиеся обработки его персональных данных всоответствии с Федеральным законом №   152-ФЗ.

2.5. Медицинскийработник вправе:

2.5.1.   Запрашивать уДепартамента и учреждения здравоохранения информацию, необходимую дляисполнения обязательств по настоящему договору.

2.5.2. Получатьот Департамента и учреждения здравоохранения сведения, касающиеся обработки егоперсональных данных, и принимать меры по защите своих прав как субъектаперсональных данных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ.

2.6. Медицинскийработник обязуется:

2.6.1.Отработать в учреждении здравоохранения в течение пяти лет со дня заключениянастоящего договора на должности в соответствии с трудовым договором наусловиях полного рабочего дня (не менее одной ставки) с продолжительностьюрабочего времени, установленной в соответствии со статьей 350 Трудового кодексаРоссийской Федерации, при условии продления настоящего договора на периоднеисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха,предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации).

2.6.2.   Возвратить вобластной бюджет часть единовременной компенсационной выплаты в случае и впорядке, которые установлены разделом 6 настоящего договора.

2.6.3.   По запросамДепартамента и учреждения здравоохранения представлять информацию о своихперсональных данных, необходимых для исполнения сторонами обязательств понастоящему договору.

 

3. Порядок предоставления медицинскому работникуединовременной компенсационной выплаты

 

3.1.   Единовременная компенсационная выплата предоставляетсямедицинскому работнику в размере _______________________________________

                                                    (сумма цифрами и прописью)

втечение 14 календарных дней со дня заключения настоящего договора.

3.2.   Единовременная компенсационная выплата перечисляетсяДепартаментом медицинскому работнику в соответствии с реквизитами счета,открытого медицинским работником в кредитной организации.

 

4.Ответственность сторон

 

4.1. За неисполнение или ненадлежащееисполнение своих обязательств по настоящему договору стороны несутответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2.   В случаепросрочки исполнения обязанности по возврату части единовременнойкомпенсационной выплаты, предусмотренной подпунктом 2.6.2 пункта 2.6 раздела 2настоящего договора, медицинский работник уплачивает неустойку.

Неустойканачисляется за каждый день просрочки исполнения обязанности начиная со дня,следующего после дня истечения установленного срока исполнения обязанности понастоящему договору. Размер такой неустойки устанавливается в размере одной трехсотойдействующей на день уплаты неустойки ставки рефинансирования Центрального банкаРоссийской Федерации от подлежащей возврату части единовременнойкомпенсационной выплаты.

Медицинскийработник освобождается от уплаты неустойки, если докажет, что просрочкаисполнения указанной обязанности произошла вследствие непреодолимой силы или повине Департамента.

4.3.   В случаенеисполнения медицинским работником обязанности, предусмотренной подпунктом2.6.2 пункта 2.6 раздела 2 настоящего договора, возврат части единовременнойкомпенсационной выплаты осуществляется Департаментом в судебном порядке.

 

5. Порядокурегулирования споров

 

5.1. Стороны принимают все меры длятого, чтобы любые спорные вопросы, разногласия либо претензии, касающиесяисполнения настоящего договора, были урегулированы путем переговоров.

5.2. В случае наличия споров иразногласий относительно исполнения одной из сторон своих обязательств другаясторона может направить претензию. В отношении всех претензий, направляемых понастоящему договору, сторона, которой адресована данная претензия, должна датьписьменный ответ по существу претензии в срок не позднее 10 календарных дней сдаты ее получения. В случае неполучения письменного ответа на претензию вустановленный срок сторона, направившая претензию, имеет право обратиться всуд.

5.3. Любыеспоры, не урегулированные во внесудебном порядке, подлежат рассмотрению в судеобщей юрисдикции Смоленской области.

 

6. Особыеусловия договора

 

6.1.   Настоящийдоговор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует доисполнения сторонами обязательств по нему.

6.2.   Медицинскийработник возвращает часть единовременной компенсационной выплаты, рассчитаннуюпропорционально неотработанному  периоду со дня прекращения трудовогодоговора до истечения пятилетнего срока (за исключением случаев прекращениятрудового договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8 части первой статьи77 и пунктами 5 - 7 части первой статьи 83 Трудового кодекса РоссийскойФедерации), а также в случае перевода его на другую должность или егопоступления на обучение по дополнительным профессиональным программам.

6.3. В случаеувольнения медицинского работника в связи с призывом его на военную службу (всоответствии с пунктом 1 части первой статьи 83 Трудового кодекса РоссийскойФедерации) медицинский работник возвращает часть единовременной компенсационнойвыплаты, рассчитанную пропорционально неотработанному периоду со дняпрекращения трудового договора, или обращается в Департамент с просьбой опродлении срока действия настоящего договора на период неисполнения имфункциональных обязанностей.

6.4.   Возвратчасти единовременной компенсационной выплаты осуществляется в течение 30календарных дней с даты прекращения трудового договора, перевода медицинскогоработника на другую должность или его поступления на обучение по дополнительнымпрофессиональным программам на счет Департамента, указанный в разделе 7настоящего договора.

6.5.   Любые измененияи дополнения к настоящему договору, не противоречащие законодательству РоссийскойФедерации, оформляются дополнительным соглашением сторон в письменной форме иявляются неотъемлемыми частями настоящего договора.

6.6. Любое уведомление, которое одна сторонанаправляет другой стороне в соответствии с настоящим договором, направляется вписьменной форме по почте или факсимильной связью с последующим представлениеморигинала.

6.7.   Во всем, что непредусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются законодательствомРоссийской Федерации.

6.8. Настоящий договор составлен в 3 экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

 

7. Реквизиты и подписи сторон

 

Медицинский работник:

 

___________________________

___________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _____ № ______, выданный __________________

                              (кем выдан)

_________, дата выдачи ______,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)________________

___________________________,

адрес фактического проживания

___________________________,

контактный телефон _________,

№ счета ____________________

____________________________

(наименование кредитной организации)

 

____________________________

(Ф.И.О.)                                      (подпись)

Департамент:

 

______________________________

(фактический,

_____________________________

юридический адреса, УФК,

_____________________________

наименование банка,

_____________________________

корреспондентский счет,

_____________________________

расчетный счет, ИНН/КПП, БИК)

_____________________________

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

М.П.               

Учреждение здравоохранения:

 

______________________________

(фактический,

_____________________________

юридический адреса, УФК,

_____________________________

наименование банка,

______________________________

корреспондентский счет,

_____________________________

расчетный счет, ИНН/КПП, БИК)

_____________________________

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

М.П.