Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 78

    Штамп лицензирующего органа
                                           В Департамент Смоленской области
                                                         по здравоохранению
                      Полное наименование лицензиата
    Исх. N __________
    от "___" __________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении дубликата/копии документа,
            подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с
              Постановлением    Правительства Российской Федерации
              от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
              о лицензировании медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество
                  индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                        предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
                   предпринимателя/государственный
__________________________________________________
  регистрационный номер - для юридического лица
___________________________________________________________________________
 (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию
                 документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                             (нужное подчеркнуть)
    Руководитель организации-заявителя
    (индивидуальный предприниматель)
    ___________ ______________________
     (подпись)          (ФИО)
    М.П.
--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".