Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 78
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность (для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
1.
| Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица; фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество,
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование (в случае, если
имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
| |
4.
| Место нахождения юридического лица; место
жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
| |
5.
| Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)
| |
Государственный регистрационный номер (для
юридического лица).
Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя)
| |
Идентификационный номер налогоплательщика
| |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
N ______________
|
Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием почтового
индекса)
| Код подразделения ________
Адрес налоговой
инспекции ________________
|
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
| Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
N ______________
|
6.
| Контактный телефон, факс
| |
7.
| Адрес электронной почты (при наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель
___________________________________
ФИО, подпись
М.П. "___" __________ 200__ г.