Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 78

    Штамп лицензирующего органа
                                             Соискателю лицензии/лицензиату
                                             ______________________________
                                             Почтовый адрес: ______________
                                             ______________________________
    Выписка из приказа
    Департамента Смоленской области по здравоохранению
    от "___" __________ 200__ г. ___________
    В  соответствии  со    ст.  9     Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов деятельности",   Постановлением   
Правительства  Российской  Федерации  от  22   января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении   Положения   о   лицензировании   медицинской   деятельности",
  Положением     о   Департаменте   Смоленской   области   по   здравоохранению,
Утвержденным  постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002
N 215.
    Отказать  в  предоставлении  лицензии  на   осуществление   медицинской
деятельности  наименование  юридического  лица/фамилия,  имя   и   отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
  юридический адрес юридического лица / место жительства индивидуального
предпринимателя: _____________________________
ИНН: __________; ГРН/ОГРН: __________.
___________________________________________________________________________
    Адрес (адреса) места осуществления  лицензируемого  вида  деятельности:
___________________________________________________________________________
    Причины отказа:
    - нарушения  ст.  __________ Федерального    закона     от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
    - нарушения  пунктов __________   Положения     о лицензировании медицинской
деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от  22.01.2007  N  30  (Акт  проверки   возможности   выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от __________).
    Выписка верна.
    Заместитель начальника Департамента ____________________