Приложение к Приказу от 15.02.2008 г № 78

    Штамп лицензирующего органа
                                                Лицензиату
                                                ___________________________
                                                Почтовый адрес: ___________
                                                ___________________________
    Выписка из приказа
    Департамента Смоленской области по здравоохранению
    от "___" __________ 200__ г. __________
    В  соответствии  со    ст.  11     Федерального закона  от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О  лицензировании  отдельных видов деятельности",    Постановлением   
Правительства  Российской   Федерации   от  22  января 2007  г.  N  30  "Об
утверждении   Положения   о   лицензировании   медицинской   деятельности",
  Положением      о   Департаменте   Смоленской   области   по  здравоохранению,
утвержденным  постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002
N 215:
    Отказать  в  переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на  осуществление  медицинской  деятельности  N  __________ сроком действия
с __________ по __________, предоставленную _______________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование лицензирующего органа) наименование юридического
лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ______________
___________________________________________________________________________
юридический  адрес  юридического  лица / место  жительства  индивидуального
предпринимателя: _____________________________
ИНН: __________; ГРН/ОГРН: __________;
___________________________________________________________________________
    Адрес (адреса) места осуществления  лицензируемого  вида  деятельности:
___________________________________________________________________________
    Причины отказа:
    - нарушения  ст. __________ Федерального    закона     от  8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
    - нарушения  пунктов __________   Положения    о лицензировании  медицинской
деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
    Выписка верна.
    Заместитель начальника Департамента ____________________