Приложение к Приказу от 04.03.2008 г № 119 Лицензия

Штамп лицензирующего органа
                                        Лицензиату _______________________,
                                        почтовый адрес: ___________________
                                        ___________________________________
                                  ВЫПИСКА
                ИЗ ПРИКАЗА ДЕПАРТАМЕНТА СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
                  ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 04.03.2008 N 119
    В  соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  06.07.2006  N  416  "Об  утверждении Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Администрации
Смоленской  области  от  28.08.2002  N  215  "Об  утверждении  Положения  о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению":
    1.1.     На     основании    заявления    (наименование    юридического
лица/индивидуального   предпринимателя)  от  __________  N  _____  досрочно
прекратить    действие    лицензии    на   осуществление   фармацевтической
деятельности    N   _____  сроком  действия  с  __________  по  __________,
предоставленную (наименование лицензирующего органа).
Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
Юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП
ИНН
ОГРН
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Выписка верна
Заместитель начальника Департамента
Исполнитель