Приложение к Приказу от 04.03.2008 г № 119 Лицензия
АКТ
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ/ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ПРИ ОТСУТСТВИИ ОБЪЕКТА)
г. __________ "___" __________ 200 __ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией Департамента Смоленской области по здравоохранению в составе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующих на основании Приказа Росздравнадзора от "___" ________ 200__ г.
N __________, осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения
лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" _________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места осуществления деятельности: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: ______________________
Основной государственный регистрационный номер ___________________________;
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________________;
ИФНС _____________________________________________________________________.
(наименование, адрес, код)
___________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N __________ от "___" __________ 200 __ г. Срок действия лицензии до "___"
__________ 200 __ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Договор аренды/субаренды от __________ N __________ сроком с "___"
_________ 200__ г. по "___" _________ 200__ г. ________, арендодатель _____
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
свидетельство о праве собственности _______________________________________
на площадь __________, площадь аптечного склада __________________________,
площадь административно-бытовых помещений ________________________________,
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя _________
__________________________________________________________________________.
(с указанием организационно-правовой формы, наименования
предприятия, юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При проверке присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________
(подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________
(подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от __________ N __________.
Акт составлен: г. __________ "___" __________ 200__ г.
___ ч. ___ мин.