Приложение к Приказу от 11.03.2008 г № 134

                                           В Департамент Смоленской области
                                                         по здравоохранению
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N __________
от "___" __________ 200_ г.
                                 Заявление
           о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
                       фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
    Просим выдать выписку из реестра лицензий.
    Руководитель организации заявителя ______________ _____________________
                                         (подпись)          (Ф.И.О.)
                                                    М.П.
--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".