Приложение к Приказу от 11.03.2008 г № 134
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный N _____, выданного ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с __________ по __________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя;
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния| N п/п | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3 | Фирменное наименование | ||
| 4 | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: _________________ Основание использования: _________________ Вид обособленного объекта: _________________ | 1. Адрес: __________________ Основание использования: __________________ Основание изменения: __________________ Вид обособленного объекта: __________________ |
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя). Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан __________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ N ________________ |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ __________________ |
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан __________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ N ________________ |
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан: ____________________________________ ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________________ Бланк: серия _______________________ N __________________________________ | |
| 13 | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14 | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ________ 200_ г. Руководитель организации заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.