Приложение к Приказу от 11.03.2008 г № 134

Штамп лицензирующего органа                ИФНС ___________________________
                                           Почтовый адр. __________________
                      Выписка из приказа Департамента
                   Смоленской области по здравоохранению
                        от __________ N __________
    В соответствии со   ст. 11    Федерального закона от  8  августа  2001  г. N
128-ФЗ "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",    Постановлением   
Правительства Российской  Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении
Положения о  лицензировании  фармацевтической  деятельности",    Положением    о
Департаменте   Смоленской   области   по    здравоохранению,   утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 N 215:
    1.xx. Переоформить    документ,  подтверждающий   наличие  лицензии  на
осуществление фармацевтической деятельности N ____ сроком действия с ______
по __________________, предоставленной ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
на N ___ сроком действия с ___________ до окончания срока действия лицензии
    наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
    юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
    адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
    Выписка верна.
    Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
                                          (подпись)     (Ф.И.О.)
    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)