ФИО | Дата рождения | Пол | Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ) | Адрес места жительства (если есть, указать фактический адрес) | Категория льготника (вид льготы) | Данные документа, подтверждающего право на льготы (серия, номер, дата выдачи) | Орган, выдавший документ, подтверждающий право на льготы |