| ФИО |
Дата
рождения |
Пол |
Гражданство
(если
иностранный
гражданин
или лицо
без
гражданства,
указать
форму
проживания) |
Данные
документа,
удостоверяющего
личность
(серия, номер,
дата выдачи и
орган, выдавший
документ) |
Адрес
места
жительства
(если есть,
указать
фактический
адрес
льготника) |
Категория
льготника |
Данные
документа,
подтверждающего
право на
льготы (серия,
номер, дата
выдачи) |
Орган,
выдавший
документ,
подтверждающий
право на
льготы |
Страховой номер
индивидуального
лицевого счета |
Выявленные
расхождения |