Приложение к Приказу от 20.08.2008 г № 670

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
(адрес)

код учреждения здравоохранения по ОКПО

Извещение N __________
об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
(заполняется печатными буквами)

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________

4. Код заболевания по МКБ10

5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

┌─┬─┬─┬─┐

Кем выдан:                            Дата выдачи:

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
Врач, выдавший извещение: ____________________________________  ___________
(фамилия, имя, отчество)         (подпись)
Код врача: __________       телефон: ______________________________________
Заведующий отделением:    ____________________________________  ___________
(фамилия, имя, отчество)         (подпись)
Руководитель учреждения   ____________________________________  ___________
здравоохранения                 (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

┌─┬─┐       ┌─┬─┐

месяц

год

М.П.