Приложение к Приказу от 17.11.2008 г № 1019 Лицензия

Штамп лицензирующего органа
                                         ИФНС _____________________________
                                         Почтовый адрес:___________________
                                         __________________________________
                                  Выписка
                из приказа Департамента Смоленской области
                 по здравоохранению от __________ N _____
    В  соответствии со   ст. 13    Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности",   Постановлением    Правительства
Российской  Федерации  от  06.07.2006  N  416  "Об  утверждении Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности",   постановлением    Администрации
Смоленской   области  от  28.08.2002  N  215  "Об  утверждении  Положения о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению":
    1.1.     На     основании    заявления    (наименование    юридического
лица/индивидуального   предпринимателя)  от  __________  N  _____  досрочно
прекратить    действие    лицензии    на   осуществление   фармацевтической
деятельности  N ____________  сроком  действия  с __________ по __________,
предоставленной (наименование лицензирующего органа).
    Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
    Юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП
    ИНН
    ОГРН
    Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
    Выписка верна
    Начальник Департамента
    Исполнитель