Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 20
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина(ки),
желающего принять под опеку гражданина, признанного
судом недееспособным
Ф.И.О. кандидата
__________________________________________________________________________.
Дата рождения
__________________________________________________________________________.
Домашний адрес:
__________________________________________________________________________.
| Специалист |
Заключение |
Дата осмотра, результат |
Подпись врача |
| Терапевт |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Инфекционист |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Дерматовенеролог |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Фтизиатр |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Невропатолог |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Онколог |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Психиатр |
выявлено/не
выявлено |
|
|
| Нарколог |
выявлено/не
выявлено |
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения _______________________________________
Гербовая печать