Приложение к Постановлению от 23.09.2009 г № 930 Административный регламент
Главе администрации муниципального образования
"город Десногорск" Смоленской области
______________________________________________
от гр.________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего(ей)______________________________
______________________________________________
(почтовый адрес, N домашнего, рабочего
телефонов)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приватизации жилого помещения жилищного фонда
г. Десногорска Смоленской области
Прошу(сим) передать в собственность ___________________________________
(совместную, долевую)
Занимаемую ____________________ квартиру по адресу ________________________
(мною, нами)
___________________________________________________________________________
В указанной квартире проживаю(ем) с ____ года, один (одна), вместе
с семьей, состоящей из __ человек.
| N |
Ф.И.О. квартиросъемщика,
членов его семьи, в т.ч.
проходящих действит.
военную службу, обучающ. в
ВУЗах и др. учебн.
заведениях, находящихся в
командировке, имеющих бронь |
Родственные
отношения |
Доля каждого
члена семьи
(при долевой
собств.) |
Подписи
совершеннолетних
членов семьи,
подтверждающих
согласие на
приватизацию |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
Подлинность подписей верна ____________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего
документы)
Состав семьи _____________________ человек.
| N |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Родственные
отношения к
квартиросъемщ. |
Данные паспорта |
Дата
прописки |
|
|
|
|
серия, N |
кем и когда
выдан |
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
Общая площадь квартиры ___________________________ кв. м.
Число комнат ___________________.
Ордер N ____________ от ___________________ выдан ____________________.
1. Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира, квартира в
закрытом воен. городке (нужное подчеркнуть).
2. Аварийное состояние, не отвечающее санитарно-гигиеническим
и противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту (да, нет).
3. Дом памятник истории и культуры (да, нет).
За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут
ответственность по закону.
Перечисленные в таблице N 1 граждане ранее не приобретали бесплатно
в собственность жилье (справка прилагается).
Подпись должностного лица, принявшего документы _______________________