Приложение к Постановлению от 24.02.2010 г № 51

                            СИГНАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
                для постановки на районный (городской) учет
    Наименование организации (учреждения), направляющей сведения __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование учреждения, юридический адрес)
    Категория семьи:
    - полная, неполная;
    - малоимущая;
    - многодетная;
    - семья с детьми-инвалидами;
    - семья мигрантов, беженцев или вынужденных переселенцев;
    - другое ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Семья:
    мать  (Ф.И.О.,  дата  рождения,  паспортные  данные, образование, место
работы и должность или род занятий) _______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
состояние  здоровья  (хронические,  психические  заболевания, инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков и т.д.) _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    отец:  (Ф.И.О.,  дата  рождения,  паспортные данные, образование, место
работы и должность или род занятий) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
состояние здоровья  (хронические,  психические  заболевания,  инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков и т.д.) _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    законный  представитель:  (Ф.И.О.,  дата  рождения,  паспортные данные,
образование, место работы и должность или род занятий) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
состояние здоровья  (хронические,  психические  заболевания,  инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    другие    совместно  проживающие  лица  (Ф.И.О., дата рождения, степень
родства, место работы и должность или род занятий) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес фактического проживания: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________.
    Ребенок  (дети):
    В возрасте от ______ до __________ лет, место учебы (работы) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Состояние    здоровья   ребенка    (детей)  (хронические   заболевания,
инвалидность, употребление алкоголя, наркотиков и т.д.) ___________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Жилищные условия:
    - квартира благоустроенная/неблагоустроенная;
    - дом благоустроенный/неблагоустроенный;
    - общежитие;
    - коммунальная квартира;
    - постоянного жилья нет;
    - другая ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Санитарное состояние жилья:
    - удовлетворительное;
    - неудовлетворительное.
    Причины постановки на учет:
    - родители не обеспечивают необходимого  присмотра  за  своим  ребенком
(детьми);
    -  безответственно  относятся   к   выполнению    своих    родительских
обязанностей;
    -  родители  страдают  хроническими  заболеваниями  в тяжелой форме или
психическими расстройствами;
     - родители жестоко обращаются с детьми;
    -    родители   употребляют   наркотические   вещества   или   страдают
алкоголизмом;
    - беспризорность детей;
    - ребенок совершил правонарушение или преступление;
    - другое ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    "__" _____________ 200_ г.
    ____________________________   _____________ __________________________
    (должность лица, оформившего     (подпись)           (Ф.И.О.)
    направление)