Приложение к Постановлению от 24.02.2010 г № 51
КАРТОЧКА СЕМЬИ,
состоящей на учете в районном (городском) банке данных
Район, город _________________________________________________________.
Порядковый номер районного (городского) учета ________________________.
Дата постановки на учет "__" _______________ 200_ г.
Дата снятия с учета "__" _______________ 200_ г.
Наименование организации (учреждения), направляющей сведения на
внесение семьи в районный (городской) банк данных _________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес фактического проживания _________________________________________
__________________________________________________________________________.
Категория семьи:
- полная, неполная;
- малоимущая;
- многодетная;
- семья с детьми-инвалидами;
- семья мигрантов, беженцев или вынужденных переселенцев;
- другая ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Состав семьи:
мать (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, образование, место
работы и должность или род занятий) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
состояние здоровья (хронические, психические заболевания, инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________________
__________________________________________________________________________;
отец: (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, образование, место
работы и должность или род занятий) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
состояние здоровья (хронические, психические заболевания, инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________________
__________________________________________________________________________;
законный представитель: (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные,
образование, место работы и должность или род занятий) ____________________
__________________________________________________________________________;
состояние здоровья (хронические, психические заболевания, инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________________
__________________________________________________________________________;
другие совместно проживающие лица (Ф.И.О., дата рождения, паспортные
данные, образование, место работы и должность или род занятий) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Ребенок (дети):
В возрасте от __ до __ лет, место учебы (работы) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
состояние здоровья (хронические, психические заболевания, инвалидность,
употребление алкоголя, наркотиков и т.д.) _________________________________
__________________________________________________________________________.
Жилищные условия:
- квартира благоустроенная/неблагоустроенная;
- дом благоустроенный/неблагоустроенный;
- общежитие;
- коммунальная квартира;
- постоянного жилья нет;
- другое ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарное состояние жилья:
- удовлетворительное;
- неудовлетворительное.
Основания постановки семьи на учет:
- родители не обеспечивают необходимого присмотра за своим ребенком
(детьми);
- безответственно относятся к выполнению своих родительских
обязанностей;
- родители страдают хроническими заболеваниями в тяжелой форме или
психическими расстройствами:
- родители жестоко обращаются с детьми;
- родители употребляют наркотические вещества или страдают
алкоголизмом;
- беспризорность детей;
- ребенок совершил правонарушение или преступление;
- другое ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Учреждения системы профилактики, осуществляющие патронаж семьи:
- органы внутренних дел;
- учреждения образования;
- учреждения здравоохранения;
- органы опеки и попечительства;
- комиссия по делам несовершеннолетних;
- молодежные организации;
- общественные организации;
- другие организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Основания снятия с учета:
- перемена семьей места жительства;
- помещение ребенка в специальное учреждение закрытого типа;
- лишение родительских прав;
- достижение несовершеннолетним возраста совершеннолетнего;
- нормализация обстановки в семье;
- другое ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.